Quando il medico ha quasi certamente ragione, ma l’intuito ci dice qualcos’altro.
Dall’inizio degli anni ’90, le voci a sostegno della cosiddetta medicina basata sull’evidenza si sono moltiplicate. Questo metodo richiede un elevato grado di aderenza a fatti scientifici e direttive condivise. In parallelo, si è sviluppata un’altra tendenza, che dà maggiore rilevanza alle competenze del paziente (obiettivi e visioni personali) e alla condivisione dei processi decisionali. Come conciliare questi due approcci? O si escludono l’un l’altro?
La medicina basata sull’evidenzaLa medicina basata sull’evidenza chiede al personale medico di riferirsi in modo consapevole, esplicito e ponderato alle più recenti evidenze scientifiche disponibili per le decisioni che riguardano il trattamento dei pazienti.
Tradizionalmente, i medici prendevano le decisioni terapeutiche in base a ciò che avevano appreso durante il loro percorso di studi e alla loro esperienza professionale. Per questo, una stessa malattia poteva essere gestita in modo anche molto diverso da professionista a professionista. Spesso, i risultati ottenuti erano altrettanto diversi.
In alcuni casi, poi, le scelte si basavano su postulati non verificati. Come esempio si può citare il libro scritto nel 1954 dal pediatra Benjamin Spock, tradotto in 39 lingue e venduto in oltre 50 milioni di copie. Raccomandava di far dormire i bambini in posizione prona. L’intenzione era di ridurre il rischio di soffocamento qualora dovessero vomitare durante la notte. Negli anni ’70, però, diversi studi basati sull’evidenza hanno dimostrato che questo consiglio era sbagliato e aveva causato circa 50 000 morti. I
L’esigenza che le decisioni mediche si basassero sulle più recenti ricerche scientifiche (le cosiddette evidenze) si è fatta via via più forte.
Attualmente si considerano evidenze scientifiche i risultati di studi clinici svolti con rigidi criteri di qualità, le direttive terapeutiche elaborate da gruppi di esperti II o associazioni mediche specializzate III, le raccomandazioni delle organizzazioni sanitarie riconosciute IV e diversi altri riferimenti.
Competenze del paziente
L’approccio che valorizza le competenze del paziente è sorto più o meno in parallelo e chiede ai professionisti di prendere le proprie decisioni considerando sempre valori, esperienze, preferenze e obiettivi dei pazienti. (A questo proposito si veda anche l’articolo «Le competenze del paziente: tanto utili quanto sottovalutate [Link]» nell’area dedicata alla conoscenza.
Come esempio si può citare la percezione dei rischi legati ai potenziali effetti collaterali, che è molto personale. Ciò che per alcuni pazienti può essere accettabile, può portare altre persone a rifiutare una terapia.
In questi casi si presenta un dilemma: si può chiedere a un medico di proporre misure coerenti con i valori, le esperienze e gli obiettivi dei pazienti, ma contrarie alle evidenze scientifiche?
I limiti delle evidenze
Naturalmente, in generale le decisioni basate sulle evidenze tendono a essere corrette. Tuttavia, è importante considerare che le evidenze scientifiche possono essere relative. Ciò si deve a diversi fattori:
- Le evidenze derivano spesso da calcoli probabilistici come ad esempio: «L’effetto collaterale grave X si verifica nel 40% dei pazienti». Applicate al singolo individuo, queste considerazioni rappresentano solo un riferimento orientativo limitato.
- Le evidenze mediche, poi, non forniscono risposte a tutte le domande.
- Le evidenze rispecchiano lo stato attuale delle conoscenze scientifiche. Possono sempre essere messe in discussione da nuove scoperte. Ulteriori studi clinici su un numero maggiore di pazienti, ad esempio, possono giungere a risultati diversi da quelli ottenuti in passato. E l’esperienza accumulata può portare a modifiche e integrazioni delle direttive di riferimento.
Conciliare i due approcci v
Per risolvere questo dilemma, è consigliabile procedere come segue:
Chiedete al medico in che misura le sue raccomandazioni rispecchiano le più recenti evidenze scientifiche.
Consultate le evidenze scientifiche disponibili. È vero che i risultati degli studi clinici e le direttive sono spesso espressi in un linguaggio molto tecnico, che risulta difficile per i non addetti ai lavori. Tuttavia, potete chiedere al vostro medico di riassumerli con parole più semplici.
Confrontate le evidenze scientifiche con i vostri valori, obiettivi, esperienze e preferenze.
Se non concordano, valutate insieme al medico i pro e i contro delle diverse opzioni.
Sforzatevi di scegliere misure che soddisfino entrambe le parti (sia voi che il medico).
Se non riuscite a raggiungere un accordo con il medico, cercate di ottenere un secondo parere.
Altri temi
Fonti
I Evidence Based Medicine and Shared Decision Making: The Challenge of getting both evidence and preferences into health care; Alexandra Barratt; Patient Education and Counseling, 73 (2008) 407-412
II Vedi ad es. Cochrane Svizzera
III Vedi la piattaforma online della FMH «Linee guida Svizzera»
IV Vedi ad es. le Direttive medico-etiche dell’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche (ASSM) o i consigli del movimento «Choosing wisely»
V Integrating Patient Values into Evidence-Based Practice: Effective Communication for Shared Decision-Making; Vranceanu, A.-M. et al; Hand Clin 25 (2009) 83-96
Bringing shared decision making and evidence-based practice together; Tammy Hoffmann and Paul Glasziou; in: Share Decision Making in Health Care – Achieving evidence-based patient choice; Oxford University Press, Third Edition, 2016